Vol 11 • Num 05

Importancia del tratamiento temprano con agentes óseos en pacientes con neoplasia avanzada y lesiones óseas

Las metástasis óseas son muy comunes en varias neoplasias sólidas y tienen un impacto muy adverso en la calidad de vida del paciente, lo que puede conducir a eventos relacionados con el esqueleto (del inglés SRE – eventos relacionados con el esqueleto) y causar dolor, fracturas patológicas, compresión espinal, hipercalcemia y la necesidad de radioterapia y procedimientos quirúrgicos locales.

Tomarlos en serio y usar agentes óseos es (sin duda!) importante y necesario. El tratamiento con agentes óseos debe realizarse temprano, desde el diagnóstico de enfermedad ósea secundaria, incluso si no hay síntomas, según lo recomendado por la reciente Guideline de la ASCO, ya que los beneficios del tratamiento pueden afectar directamente el calidad de vida del paciente.

Para hablar sobre el tratamiento de las metástasis óseas y poner en perspectiva los datos de estudios que analizaron la efectividad y el perfil de toxicidad de los agentes modificadores óseos (del inglés BMA – agentes modificadores de los huesos) centrados en pacientes con cáncer de próstata tumores que tienen una alta frecuencia de afectación ósea secundaria, preparamos este Video-MOC, con la presentación de la Dra. Debora Gagliato, oncóloga de la BP – La Beneficencia Portuguesa de São Paulo, moderación del Dr. Antonio C. Buzaid y discusión con el Dr. Fenando Cotait Maluf, editores de MOC.

La presentación comienza con datos sobre la incidencia a 10 años de metástasis óseas en pacientes con cáncer avanzado. Dra. Debora analiza las neoplasias sólidas más afectadas (próstata y mama, con 68-73% y 60-63% respectivamente) y habla sobre los impactos de los eventos adversos relacionados con el esqueleto (SRE), que ocurren tempranamente en la enfermedad metastásica, que puede aparecer más de una vez durante el curso de la enfermedad (que puede alcanzar hasta 3,7 eventos en el período de un año) y afectar directamente la supervivencia general. Posteriormente, la clase proporciona una revisión de las clases de medicamentos utilizados en el tratamiento de metástasis óseas (bifosfonatos e inhibidores de RANK-L) y en la fisiopatología de la enfermedad.

Después de la introducción, Dra. Debora se enfoca en aspectos relacionados con el tratamiento, y pone datos de un importante estudio publicado en el Journal of Oncology, que evaluó el patrón de tratamiento de metástasis óseas con bisfofonato (ácido zoledrónico) versus inhibidor de RANK-L (denosumab) en pacientes con cáncer de mama avanzado. Los resultados del análisis demostraron claramente una menor proporción de eventos relacionados con los huesos en el grupo que recibió denosumab, con una reducción de casi el 20% en el riesgo de eventos óseos en comparación con el tratamiento estándar con ácido zoledrónico. Con respecto a la toxicidad, el denosumab tuvo un perfil de seguridad más favorable, con una menor incidencia de eventos adversos agudos, que generalmente ocurren en los primeros 3 días, como fiebre, dolor óseo, artralgia y malestar (10% versus 27%), además de una mayor seguridad renal. Otro evento de interés observado fue la osteonecrosis de la mandíbula relacionada con la medicación (ONMRM), que no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. Con respecto a este evento, Dra. Debora hace comentarios importantes sobre las pautas fundamentales para la práctica clínica de acuerdo con guideline recientes de ASCO, que ya se enfatizan en el MOC. Con respecto a la supervivencia general y la supervivencia libre de progresión, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los medicamentos.

La clase también analiza los datos de un estudio que evaluó la necesidad del uso de dosis altas de opioides en el tratamiento de metástasis óseas, demostrando que los pacientes expuestos al tratamiento con denosumab mostraron menos necesidad de usar opioides en comparación con los pacientes sometidos a tratamiento con ácido zoledrónico. La diferencia fue estadísticamente significativa, lo que sugiere que el anticuerpo monoclonal ofrece un mejor parámetro analgésico para el paciente con metástasis óseas.

Otro aspecto importante del tratamiento revisado en el video es la frecuencia del uso de agentes óseos, un tema cubierto en ASCO 2019, en un estudio de fase II que aleatorizó a pacientes con cáncer de mama o próstata con metástasis óseas (N 263) para recibir denosumab o ácido zoledronico cada 4 semanas o cada 12 semanas. El análisis mostró que el uso de ambos medicamentos cada 12 semanas se asoció con un mayor número de eventos óseos, sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa. Es necesario esperar los datos del estudio de fase III, que ya están en progreso, que responderán si el denosumab también se puede administrar cada 12 semanas.

“Claramente, el anticuerpo monoclonal denosumab es superior al bisfosfonato en términos de incidencia de eventos óseos y también en otros aspectos importantes, como reacciones de fase aguda, toxicidad renal incluso en pacientes con insuficiencia renal avanzada, mejor calidad de vida, mejor control del dolor y menos necesidad de dosis altas de opioides. Todos estos aspectos son muy importantes en la práctica clínica de un paciente con enfermedad avanzada, que con los tratamientos sistémicos disponibles, tiene una mejora cada vez mayor en la supervivencia general “, concluye Dra. Debora.

En el escenario de câncer de próstata, el Dr. Fernando Maluf destaca que el uso de denosumab ya está establecido como tratamiento estándar en la enfermedad metastásica resistente a la castración y comenta los resultados del estudio de Fizazi y colaboradores, publicado en The Lancet en 2011, que mostró superioridad de denosumab en relación con el ácido zoledrónico, tanto en eventos óseos relacionados con el esqueleto como en eventos óseos sintomáticos. La actualización de este trabajo, publicado en 2015, también mostró que el uso de denosumab se asocia con una reducción en el riesgo de eventos sintomáticos (del orden del 22%), lo que sugiere que el medicamento debe mantenerse incluso en pacientes que progresan o que tienen complicaciones óseas. También se observó que el beneficio no depende del subgrupo, lo que demuestra que el denosumab es superior al ácido zoledrónico en términos de efectividad, con un perfil de toxicidad más favorable. El Dr. Fernando Maluf confirma que el estudio que evalúa el uso de denosumab cada 3 meses aún no es evidencia definitiva para recomendar esta dosis, y cita el estudio fase III REDUSE, que establecerá si el denosumab puede aplicarse cada 3 meses en lugar de cada 4 semanas actualmente aprobada. “Por ahora, la recomendación de próstata es cada 30 días”, dice el Dr. Maluf.

Con respecto a la enfermedad metastásica sensible a la castración, el Dr. Maluf comenta sobre los estudios que evaluaron el uso del ácido zoledrónico, incluido el estudio STAMPEDE, que no demostró beneficios en la supervivencia libre de fallas, la supervivencia general o la reducción de complicaciones óseas. En este contexto, basado en la literatura sobre ácido zoledrónico y la ausencia de literatura sobre denosumab, el uso de ambos medicamentos aún no se recomienda en la enfermedad de castración sensible.

Mire otro Video-MOC.

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